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CHE COS’È L’EMORRAGIA INTRAVENTRICOLARE?

L’emorragia intraventricolare è la patologia più frequente che colpisce i nati prematuri. È una lesione cerebrale che si caratterizza per un sanguinamento che origina dalla matrice germinativa, che entra nei ventricoli cerebrali (delle cavità all’interno delle quali scorre il liquor cefalorachidiano, un liquido limpido e cristallino di roccia collegato tra il cervello fino al midollo spinale e al rachide)

Quando entra il sangue dentro, non solo si sporca, ma si irrita e può gonfiare questi ventricoli che si allargano progressivamente. Ciò costituisce una delle complicanze più tipiche.

In questo caso, la dilatazione ventricolare post-emorragica raggiunge anche la definizione di idrocefalo post-emorragico. Questa condizione avviene prevalentemente nei primi tre-quattro, massimo cinque giorni di vita dei neonati prematuri ed è tanto più frequente quanto sono di più bassa età gestazionale.

La prematurità compatibile con la vita parte dalle ventitré-ventiquattro settimane. Ovviamente rischia molto di più un bambino di ventitré-ventiquattro settimane che uno di ventotto. A sua volta, quello di ventotto, rischia più di quello di trenta. Il rischio esiste fino alle trentadue-trentatré settimane.

PERCHE C’È IL SANGUINAMENTO?

La motivazione del sanguinamento è duplice: la matrice germinativa (la struttura cerebrale che rimane dalla vita fetale) ha lavorato moltissimo per produrre i neuroni e pian piano scompare. Quindi, quanto è più bassa l‘età gestazionale, tanto più è rappresentata a ventitré ventiquattro settimane nell’ordine di due-tre, anche quattro millimetri di spessore.

E’ fatta di una sostanza molto debole, molto fragile, con vasi altrettanto fragili e quindi facilmente sanguina. Questi bambini, ovviamente, soprattutto nei primi giorni di vita, sono molto instabili. Dal punto di vista clinico, hanno sbalzi pressori e problemi respiratori.

Quindi, il polmone fa sì che il cuore si riempia in alcuni momenti con difficoltà. C’è tutta una serie di  cause che favoriscono la rottura di questi vasi e l’emorragia intra-ventricolare.

Questa situazione è ovvio che è molto più frequente nel neonato prematuro che vive fuori dal grembo materno, ma è possibile, per diverse motivazioni, spesso ancora sconosciute, anche durante la vita fetale, cioè quando il feto tranquillamente sta nel grembo materno.

Le cause riconosciute di questi sanguinamenti, quando avvengono nelle tappe durante la vita fetale, sono soprattutto traumi, ma forse anche delle condizioni genetiche predisponenti in fase di studio.

LE POSSIBILI COMPLICANZE?

Una l’abbiamo già detta, quella dell’idrocefalo post-emorragico. Spesso è la modalità con la quale ci si accorge di questo evento quando raramente avviene a livello intrauterino: si parla di un’incidenza di uno ogni diecimila nati. Invece l’emorragia intra-ventricolare nei bambini prematuri che nascono sotto le 31 settimane di gestazione, con un peso inferiore a 1500 grammi, raggiungono, a seconda delle modalità con le quali diagnostichiamo, con l’ecografia il 25%. Con la risonanza, (la più raffinata per vedere piccoli sanguinamenti) si arriva anche al 30-35% di questa popolazione, quindi più di uno su tre che può avere  questo sanguinamento.

Un’altra complicanza temuta – che avviene nella fase acuta (primi tre, quattro, cinque sei giorni) è il cosiddetto infarto venoso unilaterale (cioè da un lato soltanto). Con questo termine, s’intende una sofferenza del parenchima cerebrale, probabilmente dovuta alla compressione della dilatazione o alla trombosi di questi piccoli vasi venosi, perché l’emorragia interventricolare è una emorragia di origine venosa.

Quando si parla di emorragia si pensa che sia un vaso arterioso che si rompe e che continua a far defluire sangue, alta pressione. Invece no, è un’emorragia che viene da vasi venosi.

Quindi, questa compressione sulla sostanza cerebrale, sul parenchima, fa sì che soffra progressivamente. Il suo drenaggio venoso è impedito, contrastato e quindi, piano piano, questa sofferenza porta alla morte di questa sostanza cerebrale intorno ai ventricoli peri-ventricolari.

Ciò fa sì che ci sia proprio una perdita di sostanze e quindi, si tagliano fibre di sostanza bianca. Si possono avere degli esiti anche motori derivanti dalla sede e dalla grandezza dell‘infarto venoso (in che posizione è?): può essere intorno a questi ventricoli laterali, intorno al corno frontale, intorno al corno temporale o al corno occipitale. Perciò è la posizione che conta (indipendentemente dalla quantità di sostanza perduta).

La complicanza dell’idrocefalo post-emorragico può essere trattata dagli interventi di neurochirurgia. Ne esistono di diversi tipi. Nel primo, si utilizza la derivazione esterna nella speranza che questo tubicino, che fa drenare il liquor cefalorachidiano fuori dall’ encefalo, non sia necessario attaccarlo a un drenaggio costante successivamente. Si riesce così a evitare questo drenaggio costante che viene collegato al peritoneo. Quindi c’è un tubicino che esce dall’encefalo e va fino al peritoneo almeno nel 50-60% dei casi.

Altre tecniche sono quelle di posizionare un cateterino che viene punto sottocute ogni giorno, due volte al giorno. Anche questa “modalità” cerca di prevenire il posizionamento di una derivazione ventricolo- peritoneale permanente che il neonato  si porta dietro tutta la vita.

SI PUÒ TORNARE A UNA VITA NORMALE?

La cosa confortante è che, sia nell’idrocefalo post-emorragico, se ben trattato, sia nell’ infarto venoso, se è piccolo, si può ambire con buona dose di speranza a una vita perfettamente normale, anche in quei bambini che hanno una derivazione permanente di tipo ventricolo peritoneale.

di: prof. dott. L.A. Ramenghi

Abbiamo parlato già dell’emorragia intraventricolare in un articolo, per leggerlo clicca qui

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